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一、原告主張：

（一）訴外人鄭翡甄如附表二編號1所示於101年4月23日以原告為被保險人向被告投保15年期之「遠雄人壽新溫馨終身醫療保險附約」（下稱A附約）；原告另如附表二編號2、3所示於102年8月19日以其為被保險人，向被告投保20年期之「遠雄人壽新溫馨終身醫療保險附約」（下稱B附約；A、B附約下合稱新溫馨附約），及「遠雄人壽真安心醫療保險附約」（下稱真安心附約，A、B附約與真安心附約合稱系爭附約）。嗣原告於102年11月間因有退縮、睡眠障礙情況，經醫師診斷判定為未特定精神疾病及睡眠障礙，並於103年6月5日被診斷為「妄想型思覺失調症」（下稱系爭病症），原告遂自103年6月5日起至104年10月30日至大千醫療社團法人南勢醫院（下稱南勢醫院）住院治療（下稱前次住院期間），住院實際天數為30日，被告並依系爭附約給付保險金215,408元。

（二）嗣原告因系爭病症分別如附表一所示期間住院：

　 1、自104年11月16日起至106年1月26日止，依南勢醫院日間照護中心學員出席打卡紀錄，共計303日至該院住院治療（下稱X住院期間）：經原告依系爭附約申請被告給付如附表一「住院期間保險金額」所示保險金，被告僅給付自104年11月16日起至105年8月31日止住院期間之醫療保險金共計1,455,708元，其餘期間被告則以原告「104年10月30日出院乃因照顧家人，並非精神疾患治癒可達出院標準，故該二次住院期間隔逾14日，仍屬同一疾病住院療程」、「本次住院已達條款約定同一次事故最高給付日數365日為上限之約定」為由拒絕給付。

　 2、自106年2月13日起至107年1月31日止，南勢醫院日間照護中心學員出席打卡紀錄，共計79日至該院治療（下稱Y住院期間，此段期間出院日期為107年2月3日）：經原告於106年5月22日向被告請求給付X住院期間105年9月1日起至106年1月26日止及Y住院期間自106年2月13日起至106年3月31日止之醫療保險金，惟被告復以X住院期間原告於106年1月26日出院乃因出國散心，並非精神疾患治癒可達出院標準，縱X、Y入住院相距超過14日，仍屬同一疾病療程；本次住院已達條款約定同一事故最高給付日數365日上限為由拒絕給付。原告復於106年7月24日向被請求給付Y住院期間106年4月3日起至106年5月31日止之醫療保險金，被告仍以已達同一事故最高給付日數365日上限為由拒絕給付。

　 3、自107年3月22日起至108年8月31日止，共計540日至南勢醫院住院治療（下稱Z住院期間）：原告得請求被告如附表一編號3「主張保險金額」欄所示金額。

（三）被告雖以前揭理由拒絕給付保險金，然依新溫馨附約第8條及真安心附約第10條約定，可知被保險人需同時符合出院後「14日內」因「同一疾病」於「同一醫院再次住院」三要件，始視為同一次住院，且並無出院原因須經治癒達出院標準之約定。本件原告出院後均逾14日後，始再度住院，不應依上開約定視為同一次住院後，將住院日數與前次住院合併計算，且依財團法人金融消費評議中心107年5月10日書函及附件評議書（下稱系爭評議書）認定被告主張伊因個人因素出院，並非醫學上足堪認定已無住院必要性而得出院等語，係限縮承保範圍，增加附約所無之限制，被告負有就原告上開不同次住院分別給付保險金之責。爰依新溫馨附約第4條、第9條第1項第3款及第2項、第11條及真安心附約第11條、第13條等約定提起本件訴訟，請求被告給付如附表一所示保險金合計9,624,292元等語，並聲明：如上開變更後聲明所示。

二、被告則以：

（一）系爭附約所稱「疾病」，依新溫馨附約第2條約定係指被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病；另依真安心附約第4條約定係指被保險人自本附約生效日起持續30日以後所開始發生的疾病。而原告於101年4月23日、102年8月19日投保系爭附約前，其103年7月4日（103年6月5日住院）南勢醫院出院病歷曾記載：「首次發病約七個月前，耳朵常出現有人說話的聲音，大多內容是罵他指揮應該開去哪，個案表示頭腦被弄亂，因焦慮害怕出現夜眠中斷的情形，因幻聽干擾，工作開貨車時覺得後面的車輛要追趕他，欲傷害他，因而加速駕駛，已影響工作安全，於民國102/11/27第一次至本院門診求診，……，家屬表示個案平常少與人互動，更不可能與人結怨，不瞭解個案近一年來為何總是說有人要對他不利，近幾年能開車工作的時間漸漸變少，常因怕開車，……，今由家人陪同至本院門診，經醫師評估後辦理住院治療。」可知原告於103年6月5日入院前一年已出現妄想症狀，其在投保系爭附約已存在有外表可見之精神病徵。且原告於102年8月19日投保後，同年11月即被診斷出系爭病症，而精神病症具持續性，恐其投保系爭附約前已明確知悉罹患精神疾病，依保險法第127條規定，被告不負給付保險金額責任。

（二）依新溫馨附約第8條第1項、第9條第2項、第11條第2項約定：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」、「被保險人同一次住院之住院醫療保險金給付日數最高以365日為限」、「被保險人同一次住院之『住院醫療輔助保險金』給付日數最高以365日為限」；真安心附約第10條第1項、第13條約定：「被保險人於本附約有效期間因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」、「被保險人因第11條約定且未據醫療費用收據正本及明細表時，本公司按投保單位每日給付『住院醫療日額保險金』。每一次事故最高給付日數以365日為限」。上開條款「住院」、「出院」及「再次住院」之解釋，應均非被保險人或醫師之意願可得控制因素，方符合保險契約最大善意契約原則，否則將與新溫馨附約第8條、真安心附約第10條約定目的齟齬，而恐生被保險人以同一疾病，利用短暫入出院，致害及保險危險共同體之利益戕害保險制度。故縱認原告未帶病投保，依上開約定保險人就被保險人同一次住院、每一次事故之最高給付日以365日為上限，且如被保險人因同一疾病於出院後14日內，再次住院時應視為一次住院辦理，而原告X、Y住院皆係入院日間病房治療，並不具強制性，且104年10月30日出院係原告向醫師表示：「平日照顧生病父親的外傭回國，需有人照顧幫忙」、106年1月26日出院係原告向醫師表示：原告兒子要帶其出國散心，且南勢醫院護理紀錄於原告104年10月30日、106年1月26日出院均記載：「並予以鼓勵如有意願仍可繼續至日間病房復健訓練」，足見原告前次住院期間、X住院期間之出院原因，均為原告單方主觀個人因素，而非醫學上認定無住院必要得以出院，則其X、Y、Z住院期間與前次住院期間均應屬同一次住院，且顯已逾365日給付日數上限，被告自不負給付保險金責任等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、不爭執事項：

（一）鄭翡甄於101年4月23日以原告為被保險人，向被告投保如附表二編號1所示A附約。

（二）原告於102年8月19日以其為被保險人，向被告投保如附表二編號2、3所示B附約及真安心附約。

（三）原告因系爭病症有於103年7月15日起至104年10月30日止期間至南勢醫院住院、出院之情形。

（四）原告因系爭病症有於104年11月16日起至106年1月26日為止，至南勢醫院住院、出院之情形。　

四、得心證之理由：

（一）被告以原告於投保時已罹患系爭病症，依保險法第127條規定拒絕給付保險金，有無理由：

　 1、依新溫馨附約第2條第3項前段、真安心附約第4條第5項固約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病。」（本院卷一22頁、28頁）。惟按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文，其立法理由為：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」，故其立法意旨除在防止發生被保險人帶病投保之道德危險外，亦兼有顧及健康保險承保疾病多非限於單一種類，而疾病種類繁多且具有重疊發生可能性，為達成被保險人透過保險方式分散罹患其他疾病危險，落實健康保險目的，故使健康保險被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂立健康保險，保險契約並非當然無效，但保險人對投保時已存在之該項疾病不負給付保險金之責（最高法院108年度台上字第2362號、109年度台上字第760號判決意旨可參）。準此，新溫馨附約第2條第3項前段、真安心附約第4條第5項關於疾病定義，自應受保險法第127條規定拘束，而為同一解釋。又保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號判決意旨可參）。是若疾病原因雖發生於保險契約生效前，惟於訂約之際，外表並無跡象可見而為被保險人所不知者，應以被保險人發現或不能諉為不知時，判斷被保險人是否已在疾病中。復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。而保險法第127條規定，屬於健康保險保險人法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，當須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。

　 2、被告雖以原告於103年7月4日（103年6月5日住院）南勢醫院出院病歷記載：「首次發病約七個月前，耳朵常出現有人說話的聲音，大多內容是罵他指揮應該開去哪，……，於民國102/11/27第一次至本院門診求診，家屬表示個案平常少與人互動，更不可能與人結怨，不瞭解個案近一年來為何總是說有人要對他不利，……。」等語（本院卷一127頁），可知原告於103年6月5日入院前一年已出現妄想症狀，其在投保系爭附約已存在有外表可見之精神病徵等語為其論據。惟查，依上開病歷係原告於103年7月4日出院時所記載，而審閱其內容可知原告在103年6月5日住院，係因幻聽等情形於102年11月27日第一次至南勢醫院門診，經治療半年無明顯改善而住院。足見原告係在102年11月27日始因有系爭疾病之跡象就醫，而系爭附約投保日分別為101年4月23日、102年8月19日，均係原告於102年11月27日因系爭病症第一次門診之前，自無從依上開病歷記載，遽認原告於投保時已有系爭病症之外觀病徵。至原告家人雖於上開病歷主訴「不瞭解個案近一年來為何總是說有人對他不利」等語（本院卷一127頁），惟此部分僅為原告家人對看診醫師之單方主觀陳述，自難逕以採為被告有利之認定。參以原告自87年1月1日起至102年8月19日止，並無申報衛生福利部中央健康保險署（下稱衛福部）之精神科就醫紀錄，原告重大傷病主診斷妄想型精神分裂疾患，有效起迄日103年6月19日至永久等情，有衛福部108年1月23日函及附件就醫紀錄等資料在卷可稽（本院卷二5至55頁），益徵原告係在103年6月19日起，始經醫師診斷為「妄想型精神分裂疾患」，且原告投保系爭附約前，並無因系爭病症就醫之情，自難認原告在投保系爭附約時，已知悉其有系爭病症外觀病徵。本件既無證據顯示原告有於101年4月23日、102年8月19日投保系爭附約前，已有系爭病症外表可見之徵象，客觀上原告不能諉為不知之情，則尚難僅憑上開病歷記載原告家人之片面表述等內容，即以推認原告於投保前已可得知悉系爭病症，而有保險法第127條規定之適用，是被告此部分所辯，難為可採。

（二）被告以原告於X、Y住院期間，係因個人因素出院後再住院，屬新溫馨附約第8條第1條、真安心附約第10條第1項同一次住院拒絕給付，有無理由：

　 1、經查，新溫馨附約第8條第1項、真安心附約第10條第1項分別約定：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」、「被保險人於本附約有效期間因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」等語（本院卷一23頁、第29頁）。而解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院110年度台上字第3277號判決意旨參照）。再者，保險契約多為定型化契約，被保險人鮮有得依其要求變更契約內容餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯具有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故解釋保險契約，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，依保險法第54條第2項規定應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任。而依上開新溫馨附約第8條第1項、真安心附約第10條第1項約定：「因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時」內容，依其文義顯已明確約定縱以同一疾病住院，亦需「於出院後14日內於同一醫院再次住院」，方屬其約定「視為一次住院」之情形，故若縱為同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院時，即非上開文義約定所規範情形。

　 2、經查，原告之前次住院期間自103年6月5日起至104年10月30日止；X住院期間自104年11月16日起至106年1月26日止；Y住院期間自106年2月13日起至107年1月31日止（此段期間出院日期為107年2月3日）；Z住院期間自107年3月22日起至108年8月31日止等情，有南勢醫院診斷證明書、南勢醫院日間照護中心學員出席紀錄、南勢醫院護理紀錄在卷為憑（本院卷一47頁至68頁；本院卷二71頁），顯見原告因系爭病症於前次住院期間與X、Y、Z住院期間，其客觀上住院日均已逾前一次出院後之「14日」。至被告辯稱：原告出院原因，均為原告單方主觀個人因素，而非醫學上認定無住院必要得以出院，故其後住院與前次住院期間屬同一次住院等語。惟依前所述，新溫馨附約第8條第1項、真安心附約第10條第1項係約定文義已明確以同一疾病住院，需「出院後14日內於同一醫院再次住院」，方屬其約定「視為一次住院」之情形，故若縱為同一疾病而於出院逾14日，復於同一醫院再次住院時，亦非上開約定文義所規範情形，被告上開所辯，顯係反捨前揭約定文字而更為曲解，實與上開約定文義不符。且與前揭所述，解釋保險契約，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，依保險法第54條第2項規定應為有利於被保險人之解釋有違，實難認可採。

　 3、又就原告於X、Y、Z住院期間醫療期間，是否有住院必要；原告住院期間之醫療費用有無健保給付；原告於104年10月30日、106年1月26日出院是否因系爭病症已穩定；系爭病症有無持續住院必要，超過14天住院是否中斷治療；104年11月16日、106年2月13日及107年3月22日是否因系爭病症住院，如有，是否有住院必要；醫師在上開期間開立住院單建議原告住院是否符合醫療常規；104年10月30日出院與104年11月16日住院，健康狀況有何不同，是否因上開兩個時點出現不同症狀，而需104年10月30日出院後，又於104年11月16日住院；106年1月26日出院與106年2月13日住院，健康狀況有何不同，是否因上開兩個時點出現不同症狀，而需106年1月26日出院後，又於106年2月13日住院；107年2月9日出院與107年3月22日住院，健康狀況有何不同，是否因上開兩個時點出現不同症狀，而需107年2月9日出院後，又於107年3月22日住院；原告於104年10月30日、106年1月26日及107年2月9日是分別係「醫囑許可出院」或「無醫囑自行出院」，若為醫囑許可，則上開三次醫囑許可出院之處置，是否符合醫療常規等事項，依被告聲請送鑑定，經本院囑託新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）鑑定，其鑑定意見為：「一、個案為思覺失調症患者，此疾病常見功能退化，在病情穩定時，持續在日間留院接受復健是常見的治療方式。因此，個案在0000-00-00〜0000-00-00 與0000-00-00〜0000-00-00在南市醫院日間留院住院治療，尚屬合理。二、一般而言，日間留院可以申請健保給付。但因個案並非在本院（新光醫院）住院，故本院無法提供相關資料。三、根據病歷紀載，個案於0000-00-00由日間留院出院，主因是：病情相對穩定，且個案當時因故無法繼續配合日間留院之治療活動。四、思覺失調症之日間留院住院治療，往往並非有絕對必要性（不住院會有立即危險），而是『對個案症狀控制與功能恢復、對家人生活品質、對社區安全和諧而言，病患住院接受復健比較好』。因此，如果其間個案因故中斷住院數星期乃至數月數年，只要個案能持續規則門診治療、持續服用必要的藥物，對疾病之控制不見得一定會有嚴重的負面影響。五、根據病歷記載，0000-00-00、0000-00-00、0000-00-00皆是因思覺失調症入住日間留院。而如前述，思覺失調症患者，入住日間留院接受復健，常難謂絕對必要，但這幾次住院均屬合理安排。六、根據病歷記載，這幾次醫師安排住院，均為符合醫療常規的安排。七、在所附病歷中，並未發現關於0000-00-00出院當時狀況的記錄。但是，在日間留院復健療程中，即使病情沒有明顯變化，因個案生活安排、工作嘗試、家庭活動……等因素，出院後數星期再住院，實屬常見。八、根據病歷記載，0000-00-00出院時，個案社會功能並未明顯改善，但因家庭因素無法繼續配合日間留院復健，因此出院。而在0000-00-00再住院，則是因為前述因素已排除，個案可以繼續接受復健。這種狀況在現實上常見、也符合醫療常規。九、根據病歷記載，0000-00-00出院時，個案功能改善，已參與工作復健且適應良好，在此狀況下出院是合理的。而在0000-00-00再住院，則是因為功能再次退化，因此再次住院，這也是合理的安排。類此狀況，個案因功能改善出院，在不同的環境（日間留院VS.出院）下，社會功能在數星期後再次退化，也是常見的情形。十、根據病歷紀載，這三次出院均屬『醫囑許可出院』」等語，有新光醫院鑑定回復記錄紙附卷可憑（本院卷四69至70頁）。本院審酌新光醫院具醫學專業，且鑑定意見係依原告相關病歷資料，其鑑定結果應屬可採。而依上開鑑定結果，可知原告在X、Y、Z留院治療屬合理的復健治療，106年1月26日出院是因病情相對穩定，且思覺失調症之日間留院住院治療，並非有絕對必要性，中斷住院數星期乃至數月數年，只要持續規則門診治療、持續服用必要的藥物，對疾病控制不一定有嚴重負面影響，原告於104年11月16日、106年2月13日、107年3月22日均因思覺失調症入住日間留院，思覺失調症患者入住日間留院接受復健，難謂絕對必要，但原告上開住院屬合理安排，且符合醫療常規。在日間留院復健療程中，即使病情沒有明顯變化，因個案生活安排、工作嘗試、家庭活動等因素，出院後數星期再住院實屬常見，106年1月26日出院後，106年2月13日再住院；107年2月9日出院後，107年3月22日再住院，在現實上常見、也符合醫療常規，且依病歷紀載，原告三次出院均屬「醫囑許可出院」。足見原告X、Y、Z住院期間之入、出院安排，均符合醫療常規，且出院均是醫囑許可出院，自難認原告有何故意不當利用以同一疾病，短暫入出院，致害及保險危險共同體之利益、戕害保險制度之情。再者，系爭病症係由醫事人員與原告會談、觀察其日常作息所認定，且原告並未有抗拒轉診其他社區附件機構情形，原告之南勢醫院醫療團隊均秉於醫療常規及道德良知進行醫療行為，並未有刻意協助原告保險金之理賠等情，亦有南勢醫院111年1月20日函文附卷可稽（本院卷四137頁），足見原告上開入住院均是正當醫療行為之決定，難認有何不當致害及保險危險共同體之利益、戕害保險制度之情，是被告所辯即無可採。

（三）原告依系爭附約請求本件保險金，有無理由：

　　　經查，原告請求如附表一所示X、Y、Z住院期間之保險金，上開住院期間，每次之住院與前次出院之期間相距，均已超過14日，依新溫馨附約第8條第1項、真安心附約第10條第1項約定，自不屬同一疾病，且上開住院期間，均未逾365日，顯未逾新溫馨附約第9條第2項、第11條第2項約定及真安心附約第13條約定：「同一次住院之住院醫療保險金給付日數最高以365日為限」、「被保險人同一次住院之『住院醫療輔助保險金』給付日數最高以365日為限」、「本公司按投保單位每日給付『住院醫療日額保險金』。每一次事故最高給付日數以365日為限」之請領保險金上限。且原告上開期間確實住院，亦有相關診斷證明書及南勢醫院日間照護中心學員出席紀錄在卷可參（本院卷一47至68頁、181至259頁；卷三37至74頁、96至166頁），堪認原告確實有於附表一所示期間住院。復審酌附表所示計算之金額，均係依系爭附約及原告實際住院日數所計算，並已扣除被告已給付之金額，有系爭附約、理賠給付明細表在卷為憑（本院卷一22至46頁、69頁至74頁）。從而原告請求如附表一合計9,624,292元，即屬有據。

五、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查原告就附表一X、Y1住院期間合計2,905,292元，業於106年5月22日、7月24日申請理賠，經被告於106年5月25日、6月9日及8月8日函復拒絕給付（本院卷一18至21頁），故原告就此部分請求被告自最後一份拒絕給付保險金函復日（106年8月8日）後第16日即106年8月24日起至清償日止，按週年利率百分10計算之利息即屬有據。另就Y2、Z住院期間保險金6,719,000元部分，經原告申請理賠後，被告以108年10月21日函復拒絕（本院卷三86頁），則原告此部分請求自該日後第16日即108年11月6日起至清償日止，按週年利率百分10計算之利息，亦屬有據。

六、綜上所述，原告依新溫馨附約第4條、第9條第1項第3款及第2項、第11條及真安心附約第11條、第13條等約定，請求被告給付如主文第1項所金額及利息，為有理由，應予准許。本件兩造均陳明願供擔保，分別聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。

七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本

    院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不另一一論述。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　111 　年　　5　  月　  13 　　日

                  民事第二庭    法　官　林其玄

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