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🟩本文由蔡憲騰律師、丁遵富法務，共同編輯。
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🟥Ｑ：生病住院保險司拒賠，提告後法官判賠3,995,500 元?法官判保險公司應盡舉證責任，否則必須依約賠償被保險人?
🟧Ａ：每個人遇到的狀況皆不同，建議尋求律師協助討論，爭取最佳利益。
🟧Ａ：臺灣高雄地方法院 104 年度保險字第 7 號民事判決，說明如下：
🟨保險法第 34 條
保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。
保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。
前二項情形，不得科以超過其特定犯罪所定最重本刑之刑。
🟨保險法第 54 條
本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
🟨保險法第 127 條
保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
🟩法院判決內容事實及理由
一、原告主張：伊於民國97年5 月29日向訴外人保誠人壽保險股 份有限公司（下稱保誠人壽）投保「新住院醫療限額給付保 險附約」（下稱系爭新住院契約）及「新康寧綜合住院醫療 保險附約」（下稱系爭新康寧契約，與新住院契約合稱系爭 甲契約），復於97年11月24日向被告投保「住院健康保險附 約」（下稱系爭住院健康契約）及「新康泰綜合住院醫療保 險附約」（下稱系爭新康泰契約，與系爭住院健康契約合稱 系爭乙契約，系爭甲、乙契約合稱系爭保險契約），嗣系爭 甲契約由被告受讓。伊因思覺失調症（原名精神分裂症）， 分別於101 年3 月23日起至同年9 月21日止，在財團法人台 灣省私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院（下稱慈惠醫院）接受 日間病房住院治療，於101 年1 月30日起至同年3 月1 日止 、102 年4 月1 日起至同年8 月30日止、102 年12月27日起 至103 年4 月1 日止，在國軍高雄總醫院（下稱國軍醫院） 接受日間病房住院治療，依系爭保險契約約定，被告應給付 伊以每日10,000元計算，住院日數361 天（131 ＋26＋12 7 ＋77＝361 ），合計3,610,000 元之住院保險金，及每日以 1,500 元計算，惟每一保險年度以90日為限（年度起訖為每 年11月24日起至翌年11月23日止），共計257 住院日數（90 ＋90＋77＝257 ，3 個保險年度），合計385,500 元之出院 在家療養保險金，二者共計3,995,500 元。伊分別於103 年 1 月24日、103 年11月21日向被告申請理賠，被告迄未給付 ，依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險理賠金 。並聲明：㈠被告應給付原告3,995,500 元及自104 年6 月 4 日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息；㈡願供擔 保，聲請准予宣告假執行。
二、被告抗辯：依系爭保險契約約定，應給付保險金之疾病，限 於被保險人自保單生效日起30日以後發生者，原告於高中就 學時期即有精神疾病之病徵，原告係在投保該等保險前即已 罹患精神疾病，不符請求住院保險金之要件，且本件被告係 罹患思覺失調症，分別於上開期間接受「日間留院」治療， 而日間留院之定義、內容、醫學本質、醫療目的與住院有別 ，不符合系爭保險契約所約定之「住院」，自行政院衛生福 利部（改制前行政院衛生署）及中央健康保險局之函示、保 險契約對價平衡、保險業經營保費充分性之角度以觀，「日 間留院」並非系爭保險契約約定之「住院」給付範圍。又原 告僅有形式上住院之情形，尚難認其有住院之必要性，而與 請求住院保險金之要件不符；縱認原告之請求與語系爭保險 契約約定之要件相符，惟原告起訴所主張之101 年3 月23日 起至同年9 月21日止在慈惠醫院日間留院，及101 年1 月30 日起至同年3 月1 日止在國軍醫院之日間留院，該2 保險事 故分別發生於000 年0 月00日、101 年1 月30日，原告卻遲 至104 年3 月12日始就該2 部分提起本件訴訟，該2 部分之 保險金請求權已罹於時效，原告請求給付顯無理由。並聲明 ：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告 免為假執行。
三、兩造不爭執事項： ㈠原告於97年5 月29日向保誠人壽投保系爭甲契約，復於97年 11月24日向被告投保系爭乙契約，系爭甲契約嗣由被告受讓 ，系爭甲契約約定之住院理賠金每日6,000 元，系爭乙保險 契約約定之住院理賠金額每日4,000 元，系爭乙保險契約另 約定出院在家療養金每日1,500 元，每一保險年度以90日為 限，其年度之起迄為每年11月24日起至翌年11月23日止（並 有系爭保險契約之保險單、要保書、保險契約條款附卷可稽 ，見本院㈠卷第6 至32頁）。 ㈡原告因思覺失調症，分別於101 年3 月23日起至同年9 月21 日止，在慈惠醫院接受日間病房住院治療，於101 年1 月30 日起至同年3 月1 日止、102 年4 月1 日起至同年8 月30日 止、102 年12月27日起至103 年4 月1 日止，在國軍醫院接 受日間病房住院治療，實際住院日數分別為126 日、26日、 125 日、77日（並有診斷證明書4 分、原告準備書狀、本院 言詞辯論筆錄附卷可按，見本院㈠卷第42至44頁、第164 頁 、㈡卷第10頁、第44頁、第66頁）。 ㈢原告就上開日間住院治療，分別於103 年1 月24日及103 年 11月21日向被告公司申請本件之保險理賠（並有理賠申請書 附卷可憑，見本院㈡卷第13至15頁） 。 ㈣本院102 年度保險字第8 號給付保險金事件，經臺灣高等法 院高雄分院102 年度保險上易字第6 號判決：「原判決關於 命上訴人（即被告）超過523,000 元本息部分，及該部分假 執行之宣告，暨除卻訂部分外訴訟費用才判均廢棄（其餘省 略）」而告確定（並有判決書2 份附卷可據，見本院㈠卷第 33至41頁）。 ㈤兩造於臺灣高等法院高雄分院上開給付保險金事件審理中， 對「原告於投保系爭保險契約之前，未曾因罹患精神疾病就 診而接受醫師治療或用藥」之事實不爭執（並有判決書1 份 附卷可佐，見本院㈠卷第37頁）。
四、就兩造爭執事項之判斷： ㈠關於原告是否在投保前即已罹患精神疾病，因而就本件思覺 失調症治療不得請求系爭保險契約之理賠： 被告抗辯依原告於97年12月30日，在國軍左營總醫院病歷中 記載，於高中就學期間人際關係欠佳、長期心情低落覺的人 生無意義而時常有割手腕情形……大學時也曾自殺但沒有成 功、心情低落、注意力不集中、夜眠情形差、入睡困難、易 作惡夢驚醒、早醒、白天易疲倦、常胡思亂想許多不愉快的 事情、哭泣、自我傷害情形存在，足認當時即有精神疾病之 病徵，於投保系爭保險前即已罹患精神疾病，不符請求住院 保險金之要件，惟為原告所否認，經查： ⒈保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險 人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第 127 條定有明文，又上開規定所謂之被保險人已在疾病中者 ，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉 為不知之情況，此有最高法院90年度台上字第89號裁判意旨 可資參照，而保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情 況中者，既為保險人之免責事由，核屬有利於保險人之事實 ，則保險人主張有該免責事由時，依民法第277 條規定，自 負有提出證據加以證明之責。本件依兩造所簽訂系爭新住院 契約第2 條第5 項約定：本附約所稱之「疾病」指被保險人 自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病；系爭新康寧 契約第2 條1 項約定：本附約第5 條約定給付保險金之疾病 係指被保險人自本附約生效日起30日後（或復效日後）所發 生之疾病；系爭住院健康契約第2 條第5 款、系爭新康泰契 約第2 條第5 款亦為相同意旨之約定，有系爭保險契約保單 附卷可稽（見本院㈠卷第6 至32頁），是依約原告就上開保 險契約於生效日起或生效30日後所發生之病症，始得請領保 險理賠，上開約定與保險法第127 條之規定類似，則被告得 辯稱不需理賠之病症，自需於保險契約生效時或生效30日內 即已罹患，且需原告有客觀上不能諉為不知之情況。本件原 告所罹患者為思覺失調症（見兩造不爭執事項㈡），被告辯 稱原告於系爭保險契約投保前，即已罹患精神疾病，不符請 求住院保險金之要件，則被告自需舉證證明在保險契約生效 時或生效30日內，原告已罹患思覺失調症，且其客觀上不能 諉為不知罹患該疾病，始得辯稱可免責。 ⒉原告前曾因罹患思覺失調症等症狀，至醫院接受住院治療， 向被告訴請給付保險金，經臺灣高等法院高雄分院102 年度 保險上易字第6 號判決確定（見兩造不爭執事項㈣），兩造 並於該訴訟審理中，對於「原告於投保系爭保險契約前，未 曾因罹患精神疾病就診而接受醫師治療或用藥」之事實，表 示不爭執（見兩造不爭執事項㈤) ，該不爭執事實核與本院 向中央健康保險局調閱，被告89年7 月1 日至104 年6 月30 日之就醫紀錄所示，被告自簽訂系爭甲、乙契約（時間分別 為97年5 月29日、97年11月24日）後之98年2 月起，始有在 醫院精神科就診之就醫紀錄相符，有該局104 年8 月13日健 保高字第0000000000號函所附門診就醫紀錄明細表附卷可按 （見本院㈠卷第194 至202 頁），故原告於投保系爭保險契 約前，確實未曾因罹患精神疾病就診而接受醫師治療或用藥 之事實，應可認定。 ⒊被告辯稱依97年12月30日原告於國軍左營醫院之病歷記載， 及原告於高雄市立凱旋醫院精神鑑定鑑定過程中所述，表示 原告大約8 年前（20歲）時發病，當時已有幻聽、幻覺、失 眠症狀，故投保前已罹患精神分裂症等語，上開所辯核與高 雄市立凱旋醫院之鑑定書所載相符（見本院㈡卷第30頁）， 雖堪信為真實，惟上開病歷及鑑定書此部分之記載，為行為 觀察及會談資料之欄位，屬於被告對於過去經歷之敘述，並 非經醫師診斷原告於20歲時即已罹患有思覺失調症，自難依 此遽認原告於該時即患有思覺失調症，益難進而推認原告於 系爭保險契約簽訂前，已有客觀上不能諉為不知其罹患思覺 失調症之情形，合先敘明。又被告於上開給付保險金事件， 亦曾辯稱依據原告曾經就診之迦樂醫院及國軍高雄總醫院之 病歷記載，足認原告於94年就讀高中時期即存在幻覺、無意 義感之負面情節及自殺意念等精神疾病病狀，持續至今，並 經高雄榮民總醫院鑑定原告於投保系爭保險前，已有憂鬱症 之相關精神病症等語，惟經臺灣高等法院高雄分院送請榮民 總醫院鑑定意見稱：迦樂病歷紀錄中主訴之「心情煩躁、失 眠、社交退縮、病情慢性化」，依照精神病理學，可能是精 神分裂症（即思覺失調症）之負性症狀，也可能因其合併有 情緒方面之問題，與憂鬱症相關症狀之關聯性難以評估與釐 清（見臺灣高等法院高雄分院102 年度保險上易字第6 號㈠ 卷第152 至153 頁鑑定書），是被告亦不得據此辯稱原告本 件所患之思覺失調症，係於保險契約生效前即已發生，亦不 得進而推認原告於系爭保險契約簽訂前，已有客觀上不能諉 為不知其罹患思覺失調症之情形。此外，被告並未能提出其 他證據，以證明系爭保險契約訂立時或30日內，原告已罹患 思覺失調症，且原告於系爭保險契約簽訂時或30日內，已有 客觀上不能諉為不知其罹患思覺失調症之情形，依上所述， 自不得據此辯稱得免負系爭保險契約之理賠責任。 ㈡關於日間留院治療是否符合系爭保險契約約定「住院」之定 義： 原告主張其因思覺失調症而於前揭期間，接受日間留院治療 ，該日間留院治療即屬系爭保險契約所約定之「住院」，被 告抗辯：日間留院係病患僅於日間到院接受治療，無庸全日 留置醫院，係介於住院治療與社會生活之過度站，病患可選 擇是否到院接受治療，而為自由度高、接受治療時間短之醫 療方式，住院則係病患為診療、休養而居住於醫院，以醫院 為生活起居之場所，故日間留院實與住院不同，且依行政院 衛生福利部102 年3 月19日衛署醫字第0000000000號函，及 中央健保局102 年3 月29日健保東字0000000000號函意旨， 日間留院與全日住院有異，不納入醫院住院人次之計算，況 本件系爭保險契約自始設計即在補償被保險人因傷病住院而 需在醫院過夜之膳食、病房費及其他費用支出，日間留院無 此等支出，基於對價平衡原則、保險業經營保費充分性之角 度，應認日間留院非住院之給付範圍。經查： ⒈按保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契 約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保 險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機 能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有 利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保 險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當 之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之 正常發展，此有最高法院96年度台上字第133 號判決要旨可 資參照。兩造間就系爭保險契約所約定之「住院」是否不包 括日間住院，即是否僅限於全日住院如有疑義，應依上開原 則而為解釋。 ⒉本件系爭新住院契約第10條第1 項、系爭新康寧契約第2 條 第5 項、第14條，系爭住院健康保險第2 條第10款、新康泰 契約第2 條第10款均約定，被保險人於契約有效期間內，須 因疾病或意外傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，方屬該等契約條 款約定之承保範圍，有保險契約書附卷可稽（見本院㈠卷第 6 至32頁）。依上開契約內容所示，並未區別日間住院、夜 間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時 在院接受治療，是以只要經醫師診斷，其疾病或傷害必須入 住醫院，且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者， 即符合約定之「住院」意涵。此外，精神衛生法第35條明文 規定精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間留院、 社區精神復健、居家治療及其他照護方式，此條規定係97年 7 月4 日所修正，此次修正係為因應精神病人病情需要及依 危險評估結果而有不同之精神醫療照護模式，而施行之第35 條第1 項第4 款所指「日間留院」，意同修正前第25條所定 之「日間住院」，此有行政院衛生福利部102 年3 月19日衛 署醫字第0000000000號函文可按，故精神衛生法將日間住院 修正為日間留院，乃因精神病人依病情輕重而有不同之精神 醫療照護模式，精神科日間留院係結合精神科專科醫生、護 理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作等專業人員，共 同提供病人全面性之醫療及復健服務之治療模式，病人白天 至醫院接受復健治療，晚上則返回住家，此治療模式不僅可 避免病人與社會脫節，逐漸改善其生活功能，亦可減輕家屬 白天照顧之壓力，日間留院與全日住院之差異，在於病人僅 於白天接受精神醫療專業治療與復建，而非全日24小時之住 院治療，故就醫療觀點而言，日間部病房亦有提供藥物給予 、行為治療、心理治療、家族治療、復健治療等，與全日住 院之治療方式除時間長短有異外，並無特別不同之處。 ⒊至被告所引上開行政院衛生福利部與中央健康保險局前揭函 示，亦肯認修正施行後之精神衛生法第35條第1 項第4 款所 指「日間留院」意同修正前第25條所定之「日間住院」，僅 另說明日間留院非全日24小時之住院治療，以及解釋全民健 康保險關於住院人數及住院人次統計方式，皆未否定日間留 院亦屬住院，且系爭保險契約屬商業性保險，與屬於強制性 社會保險之全民健康保險，性質上並非相同，前者講求為個 人之公平，危險性高者，保險費高，理賠金額高者，保險費 亦高，保險人目的係追求利潤，後者講求社會安全，富者較 貧者負擔較高保險費，在患病就醫時則享受相同醫療照護， 是商業性保險與社會性健康保險之分擔、考量基準實有不同 ，尚難加以比附援引，是該等函示，亦無法為被告有利之證 明。 ⒋此外，保險契約係由保險人事先擬訂之定型化契約，保險人 方有掌控契約條款之機會及能力，如保險人於保險費精算時 ，對住院保險金之設計係在補償被保險人因傷而須在醫院過 夜住院所支出之相關費用，而未包括日間留院之診療手段， 則應於擬訂契約時將之明文化，若契約未明文將日間留院排 除於承保之範圍，於解釋上發生疑義時，自應回歸保險法第 54條第2 項規定，以有利於被保險人之原則解釋保險契約條 款，而非於疑義發生時，再以公司內部之精算基礎、對價平 衡原則、保費充分性原則為保險人有利之解釋依據，被告辯 稱依系爭保險契約之設計，非在補償日間留院之情形，原告 不得請求住院及在家療養理賠，尚無可採。
⒌綜上，兩造簽訂系爭保險契約時，既未將住院之定義排除日 間留院，亦未限制需住滿24小時之全日住院始符合住院之定 義，被告單方作出住院需以全日為限制之解釋，顯係強加保 險契約所未明文約定之限制，有違前揭保險法第54條第2 項 規定之保險契約條款解釋原則，並不足採，此部分應作有利 於被保險人之解釋，而認日間留院之治療方式，符合系爭保 險契約約定之住院。 ㈢關於原告有無日間留院治療之必要性： 被告另抗辯依系爭新住院附約第10條第1 項、系爭新康寧附 約第2 條第5 項、系爭住院健康附約第2 條第10款、系爭新 康泰附約第2 條第10款，均約定「住院」為被保險人因疾病 或意外傷害，經醫師診斷必須入住醫院治療時，且經正式辦 理手續並確實在醫院接受診療，原告之日間住院有無必要性 ，需就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實 際診療經過以及復原狀況等因素，綜合判斷實質上被保險人 是否確實住院治療而存有住院治療之必要性，不能僅以客觀 上依醫囑入住醫院即認保險事故已發生，惟為原告所否認。 經查，關於原告接受前揭日間留院治療之必要性，經本院函 請高雄市立凱旋醫院就原告為精神鑑定，鑑定結果認為：「 不論依據仁愛之家附設慈惠醫院或國軍高雄總醫院的病例資 料，或案主陳述的病史，案主發作時的症狀，有幻覺、（關 係）妄想及人際關係退縮等，符合『思覺失調症』的診斷， 在其治療期間仍有出現（關係或被害）妄想、幻聽、憂鬱淡 漠的情緒顯、話量少、較負性思考、思考固著、人際互動被 動短暫、職業功能較退化等情狀，仍持續有思覺失調的症狀 表現」、「思覺失調症患者必須長期服藥治療，中斷藥物容 易造成患者病情再度急性發作，再者，大多數思覺失調症患 者都無病識感，服藥遵從係差，因此在出院或病情穩定後， 常會中斷藥物，導制病情惡化而在重復住院，觀之案主曾在 海軍總醫院、國軍高雄總醫院和慈惠醫院多次住院，顯現案 主完全無病識感，服藥遵從係差，仁愛之家附設慈惠醫院或 國軍高雄總醫院的病例資料亦是如此記載，在回歸社區的目 標下，為縮短全日住院日數、增強醫療遵從性、增強社會化 功能和培養職能與工作動機的目的，及考量案主的家庭支持 系統差，無法有效監護案主規律的藥物等精神治療，故宜採 日間留院方式，而非是固定門診追蹤治療」，有鑑定書附卷 可稽（見本院㈡卷第33至34頁），是原告所罹患之思覺失調 症，因其較無病識感，易中斷藥物致病情急性發作、惡化， 而有採取日間留院治療之必要，應可認定，被告辯稱原告無 住院之必要性，自無可採。 ㈣關於原告保險金給付請求權是否已罹於時效： 被告辯稱原告起訴所主張101 年1 月30日起至同年3 月1 日 止在國軍醫院之日間留院，及101 年3 月23日起至同年9 月 21日止在慈惠醫院之日間留院，該2 保險事故分別發生於00 0 年0 月00日、101 年3 月23日，原告卻遲至104 年3 月始 就該2 保險事故提起本件訴訟，保險金請求權已罹於時效， 原告主張其於103 年間，已分2 次向被告公司申請本件保險 理賠，被告一直以需待本院102 年度保險字第8 號給付保險 金事件確定後，再決定應否理賠，其信任被告將不再行使消 滅時效抗辯權，被告卻於本訴訟中行使其抗辯權，有違誠信 原則，應不發生消滅時效抗辯之效果。
經查： ⒈由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行 使而消滅，保險法第65條前段固有明文，然「關於時效期間 ，依民法第147 條規定觀之，固屬強制規定，不得以法律行 為加長之，惟依保險法第54條第1 項規定：『本法之強制規 定，不得以契約變更之，但有利於被保險人者，不在此限』 之意旨，本件人壽保險公司以特約延長保險金之請求權時效 為3 年，係有利於被保險人，且不違背公序良俗，應認有效 」，此有最高法院83年度第1 次民事庭會議決議可資參照。 相對於時效期間為強制規定，不得隨意約定加長或減短，保 險契約所生權利得請求之時間，並無當事人不得另為約定之 規定，故在類如應否理賠存有爭議，保險契約當事人間就應 否理賠無法立刻達成共識，而當事人間就該爭議，存有可參 考某類似案件之處理結果，作相同或相類處理之共識時，因 被保險人或受益人並非放棄權利之行使，亦非任由時間經過 ，無即以時效規定督促其行使權利之必要，且參考類似案件 處理結果為相同或相類處理，為被保險人所同意，自應認契 約當事人間可約定，於該類似案件處理有確定結果前，被保 險人、受益人應節制保險契約權利之行使，則保險契約所生 權利得請求之時間，自應由該類似案件處理有確定結果時起 算，始符保險契約當事人間之公平、誠信原則。 ⒉原告主張其於103 年間，分2 次向被告公司申請本件保險理 賠之事實（103 年1 月24日二次，同年11月21日一次），為 被告所不爭執，且原告確於103 年間，3 次向被告請求理賠 ，有理賠申請書附卷可稽（見本院卷㈡第13至15頁），該主 張自堪信為真實，原告另主張被告希望待本院102 年度保險 字第8 號給付保險金事件確定後，再決定應否理賠之事實， 亦為被告所不否認，且參之上開給付保險金事件，原告所據 以請求被告給付保險金之保險契約，即為本件請求依據之系 爭保險契約，且上開給付保險金事件，於103 年10月22日始 經臺灣高等法院高雄分院判決而確定，有判決書附卷可按（ 見本院㈠卷第33至41頁），原告為本件3 次保險理賠申請時 ，前2 次上開給付保險金事件尚未判決確定，與原告之主張 亦屬相符，可為佐證，故原告103 年間前2 次為本件保險事 故之請求時，被告曾表示希望待本院102 年度保險字第8 號 給付保險金事件確定後，再決定應否為後續理賠之事實，應 可認定。本院審酌日間留院治療是否屬系爭保險契約所約定 之「住院」保險事故，近來在司法實務界確有諸多訴訟，身 為保險契約保險人之被告希望待上開相關之給付保險金事件 經法院判決確定後，再決定本件應否理賠，尚非全無理由， 且被告既為如此之表示，身為被保險人之原告迫於無奈而等 待（被告不爭執該公司表示待上開給付保險金事件判決確定 後再決定是否理賠後，原告即未進一步請求即刻理賠），則 應認兩造間已達成本件應否理賠可參考上開給付保險金事件 判決結果之約定，且原告在上開給付保險金事件判決確定前 ，亦已節制其保險契約權利之行使，則依上所述，保險契約 所生權利得請求之時間，自應以上開給付保險金事件判決確 定之103 年10月22日為起算點，而原告係於104 年3 月12日 提起本件訴訟，有起訴狀之收狀戳附卷可憑（見本院㈠卷第 3 頁），未逾保險法第65條規定之2 年時效期間，則原告本 件請求未罹於時效，甚為明確，被告辯稱101 年1 月30日起 至同年3 月1 日部分、101 年3 月23日起至同年9 月21日部 分已罹於時效，自無可採。 ㈤關於原告得請求之金額： ⒈兩造不爭執系爭甲保險契約約定之住院理賠金每日6,000 元 ，系爭乙保險契約約定之住院理賠金額每日4,000 元，系爭 乙保險契約另約定出院療養金每日1,500 元，每一保險年度 以90日為限，其年度之起迄為每年11月24日起至翌年11月23 日止（見兩造不爭執事項㈠），原告因罹患思覺失調症，分 別於101 年3 月23日起至同年9 月21日止，在慈惠醫院接受 日間病房住院治療，於101 年1 月30日起至同年3 月1 日止 、102 年4 月1 日起至同年8 月30日止、102 年12月27日起 至103 年4 月1 日止，在國軍醫院接受日間病房留院治療， 實際住院日數分別為126 日、26日、125 日、77日（見兩造 不爭執事項㈡），而上開日間病房留院治療合於系爭保險契 約「住院」之理賠要件，業如前述，則原告可請求被告給付 之住院理賠為3,540,000 元（【6,000 ＋4,000 】×【126 ＋26＋125 ＋77】＝3,540,000 ），3 個保險年度（100 年 11月24日起至103 年11月23日）可請求之在家療養理賠為 38,500元（1,500 ×【90＋90＋77】＝385,500 ），合計得 請求理賠3,925,500 元。 ⒉被告雖抗辯原告接受之日間留院治療與全日住院實質上在院 時間有差異，縱認原告主張有理由，亦應以原告實際在院時 間6 小時，依比例計付保險金，惟依系爭保險契約內容，未 見被保險人必須住滿24小時始得請領保險金之記載，亦無未 滿24小時應以比例計算保險金之約定，且一般住院治療雖屬 每日24小時住院，但實際治療時間亦多安排於白天之上班時 間，並非每日24小時均作治療，況每日白天治療時間亦非必 滿一般上班之8 小時，被告既不爭執原告日間留院治療時間 為每日6 小時（見本院㈡卷第66頁言詞辯論筆錄），則原告 每日日間留院治療之6 小時，未必少於一般全日住院之每日 平均治療時間，參照前揭保險法第54條第2 項規定，對契約 條文文義的解釋，有疑義時以作有利於被保險人解釋之原則 ，本院認應以留院治療日數，計算得請領住院保險金之日數 ，無需另依留院時間占1 日24小時之比例計算保險金，併予 敘明。 ⒊保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限 內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給 付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內 為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明 文。被告雖抗辯原告於103 年間申請理賠保險金時，未提供 相關醫療證明，但兩造於訴訟審理期間，業已達成以104 年 6 月4 日為遲延利息之起算日之協議（見本院㈡卷第65頁言 詞辯論筆錄），則原告除得請求被告給付3,925,500 元外， 另可請求就上開金額自104 年6 月4 日起算，以週年利率 10% 計算之遲延利息。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，訴請被告給付 3,995,500 元及自104 年6 月4 日起至清償日止，按週年利 率10% 計算之利息，於3,925,500 元及自104 年6 月4 日起 至清償日止，按週年利率10% 計算之利息範圍內，於法有據 ，應予准許，超過上開範圍之所訴，於法無據，應予駁回。 又原告及被告分別陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執 行，就原告勝訴部分，並無不合，爰酌定相當之擔保金額均 准許之；至原告敗訴部分，假執行之聲請即失所依附，應併 予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經 審酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明 。 據上論結，本件原告之訴一部有理由、一部無理由，依民事訴訟 法第79條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 民事第五庭 法 官 鄭峻明
🟪臺灣法院判決
裁判字號： 臺灣高雄地方法院 104 年度保險字第 7 號民事判決
裁判日期： 民國 105 年 05 月 04 日
裁判案由： 給付保險金
主 文：中國人壽保險股份有限公司應給付原告3,995,500 元及自104 年6 月4 日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
⬛️法院判決連結：https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=KSDV,104%2c%e4%bf%9d%e9%9a%aa%2c7%2c20160504%2c1
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